Acestea sunt dispozitive din ce în ce mai populare în rândul persoanelor cu DZ tip 1, unde fluctuațiile glicemice rapide și de multe ori cu valori extreme. La momentul de față reprezintă principalele instrumente tehnologice la dispoziția pacienților și diabetologilor pentru gestionarea corectă a tratamentului antidiabetic în vederea atingerii obiectivelor glicemice propuse.
Senzorii de glicemie permit reacția terapeutică în funcție de valoarea glicemiei și sensul de mișcare al acesteia. Instruirea pacientului de către medic pentru a ști exact cum să reacționeze față de informația furnizată de senzor este decisivă pentru obținerea echilibrului glicemic.
Senzorii de glicemie reprezintă dispozitive medicale din aliaje metalice și compozite foarte fine, care se inserează în mod uzual de către pacient sub piele și care conțin o substanță care, în contact cu moleculele de glucoză din țesutul interstițial, produc un curent electric de intensitate foarte mică. Acest curent este inregistrat de către un transmitter atașat senzorului, care trimite mai departe aceste date la un dispozitiv extern (cel mai adesea telefon) care le interpretează și astfel rezultă valoarea glicemiei la nivelul țesutului interstițial în momentul respectiv. Cantitatea de informații pe care o oferă un senzor de glicemie este foarte mare, pronind de la informații de moment cum ar fi valoarea glicemiei si viteza cu care glicemia crește sau scade, până la observații realizate pe termen lung cu analiză statistică a evoluției în funcție de stilul de viață și alimentar al pacienților, evoluția în infecții, etc.
Existența și creșterea continuă a preciziei senzorilor au permis în ultimii ani comunității stiințifice să deruleze studii multiple, în urmă cărora s-a constatat necesitatea unor insuline bazale de generație nouă cu actiunine ultralentă și profil de stabilitate extrem de crescut cu reducere semnificativă a riscului de hipoglicemie (Toujeo, Tresiba), insuline ultrarapide care atenuează vârful glicemic post-prandial de la mese (Fiasp, Lyumjev) sau hormoni tip Glucagon-Like Peptide 1 cu efect semificativ în reducerea excursiei glicemice post-prandiale la pacienții cu DZ tip 2.
Esențiale în succesul terapiei antidiabetice manageritate cu senzori de glicemie sunt conoștințele pacientului despre modul de funcționare a senzorilor, decalajele ce pot apărea pe miscări glicemice rapide între valoarea de pe senzor și glucometru, modul și durata de acțiune a medicației antidiabetice urmate și nu în ultimul rând impactul asupra glicemiei al activității fizice și macronutrienților din alimentatie (glucide, proteine, lipide).[1]
Pompele de insulină permit administrarea insulinei într-o manieră cât mai apropiată de fiziologic. Publicul țintă este reprezetat în special de pacienții cu DZ tip 1 la care există fluctuații zilnice semnificative ale rezistenței la insulină (copii și tineri), cei foarte activi, cu un program alimentar extrem de neregulat sau care practică regulat activitate fizică de intensitate și durată crescute.
Pompa de insulină este un dispozitiv de dimensiuni mici cu administrare de manieră continuă a insulinei, cu debit variabil, în funcție de setări. La nivelul tesutului subcutant al pacientului acesta plasează o canulă (cateter) – care în mod normal se schimbă odată la 3 zile, prin care insulina este introdusă în corp. Există pompe cu fir (legatura dintre rezervorul de insulină al pompei și cateter se realiează printr-un tub subțire de lungime variabilă) sau, în cazul pompelor fără fir, canula subcutanată pornește direct din pompă.
Pompa administreaza un singur tip de insulină (insulină rapidă) și are un debit cu flux mic, cunoscut ca rată bazală (care se poate ajusta pe intervale orare – echivalentul insulinei bazale), și un flux rapid, cunoscut ca bolus (care se administreaza pentru mese sau corecții). Setările pompei sunt stabilite și ajustate de către pacient în urma consultației cu diabetologul și analizei evoluției glicemice, pentru a se corecta deviațiile. Datorită preciziei foarte mari a dozării, pompele de insulină pot administra corecții foarte mici, imposibil de realizat cu penurile clasice de insulină. Totodată, permit creșteri / sau scăderi temporare ale debitului insulinic, in funcție de nevoile pacientului, în timp ce mesele complexe, cu glucide cu absorbție lentă sau proteine, pot beneficia de administrarea unui bolus extins sau dual.
Cu setările corecte și un bagaj de informații solid despre modul de acțiune al tipului de insulină folosit, despre factorii care cresc sau scad rezistența la insulină, modul de acțiune hiperglicemiantă a meselor, ținta glicemică, terapia cu pompă de insulină liberalizează semnificativ stilul de viață al unui pacient cu diabet. Discutarea acestor factori care influențeaza glicemia (înafară de numarul de carbohidrați) cu medicul diabetolog aduce pacientului clarificări cu privire la rezultatele glicemice ale terapiei lui cu pompă de insulină și poate astfel face ajustările necesare în vederea atingerii unor valorii mai bune, cu minimizarea riscului de hipoglicemie.[2]
În cadrul sistemelor tip pancreas artificial, modul clasic de ajustare a terapiei se schimbă radical. Pacientul și medicul deopotrivă nu mai intervin direct pe glicemie, ci pe parametri de calcul ai algoritmului autonom de dozare a insulinei în funcție de glicemie, folosit de pompă. Performanțele glicemice pe sisteme tip buclă hibridă (pancreas artificial) aduc, la majoritatea pacienților complianți, glicemiile la valori foarte apropiate de normal, iar pe lângă ameliorarea hemoglobinei glicozilate, cresc semnificativ procentul de timp petrecut în intervalul țintă.
Sitemele tip pancreas artificial (Medtronic Minimed 780G, Tandem TX2 Control IQ), cunoscute și sub numele de buclă hibridă avansată (Advanced Hybrid Closed Loop) reprezintă cele mai performante dispozitive de tratament în diabetul tip 1. Ele unesc în componența lor senzori de glicemie foarte avansați și pompe de insulină cu precizie foarte înaltă a dozajului. Pe baza informațiilor (glicemii, trend) de la senzor, celor din pompă (carbohidrați consumați, insulină activă la bord), un softare foarte avansat ajustează automat rata bazală a pompei sau chiar administrează bolusuri pentru a preveni creșterea glicemică sau a corecta o glicemie crescută, țintind valori glicemice apropiate de ale individului sănătos (100-120 mg/dl). Conform studiilor și experienței de până acum cu aceste sisteme AHCL, rezultatele glicemice ale pacienților care respectă indicațiile medicale de setare a parametrilor algoritmului au ca rezultat valori ale hemoglobinei glicozilate de circa 6.5% pentru majoritatea pacientilor eligibili (chiar și pornind inițial de la un echilibru glicemic prost – cu HbA1c > 9%), iar în cazul altor pacienți, chiar valori de glicozilată sub 6%, fară risc crescut de hipoglicemie.
Atentie! Întrucât algoritmul dozează autonom insulina și folosește inteligența artificială pentru a învăța particularitățile pacientului, există probabilitatea ca un pacient care face frecvent erori în estimarea meselor sau modifică parametri de referință ai algorimului fără să înțeleaga exact modul lor de lucru, să fie expus riscului de dezechilibru glicemic predominant prin hipoglicemie – în acesta situație, cauza problemei nu este sistemul AHCL, ci utilizatorul.
Orice pacient dorește să inițieze terapie insulinică tip pancreas artificial trebuie să fie evaluat temeinic de diabetolog din punct de vedere al întelegerii noțiunilor de tipul: durată de acțiune a insulinei, insulin-to-carb ratio, glicemie țintă și, nu în ultimul rând, să stăpânească foarte bine tehnica evaluării corecte a numarului de HC pe care îi consumă la mese. După inițierea terapiei, sunt de asemenea necesare mai multe sesiuni cu medicul diabetolog pentru a evalua evoluția și a ajusta din timp setările inadecvate care duc la un comportament incorect al agoritmului.[3]
Deși tehnologia este tot mai prezentă în viața de zi cu zi a pacienților cu diabet, necesitatea ca aceștia să cunoască mecanismele fiziopatologice implicate în reglarea glicemiei este la fel de mare. Sistemele automatizate de dozare a insulinei preiau semnificativ din efortul pacientului în gestionarea terapiei, însă fără înțelegerea corectă a modului de funcționare, a limitărilor și avantajelor, rezultatele glicemice ale pacienților vor fi sub așteptări.
1 Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care. 2015 Jun;38(6):1008-15. doi: 10.2337/dc15-0100. PMID: 25998293.
2 McCrea DL. A Primer on Insulin Pump Therapy for Health Care Providers. Nurs Clin North Am. 2017 Dec;52(4):553-564. doi: 10.1016/j.cnur.2017.07.005. Epub 2017 Oct 5. PMID: 29080577.
3 Aleppo G, Webb KM. INTEGRATED INSULIN PUMP AND CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING TECHNOLOGY IN DIABETES CARE TODAY: A PERSPECTIVE OF REAL-LIFE EXPERIENCE WITH THE MINIMED ™ 670G HYBRID CLOSED-LOOP SYSTEM. Endocr Pract. 2018 Jul;24(7):684-692. doi: 10.4158/EP-2018-0097.
